毒蛇咬伤的诊断及分型
一、毒蛇咬伤的诊断
目前诊断蛇伤一般依据以下几个方面：
(一)病史 如有明确的蛇咬伤史，局部又有牙痕，不论有无局部或全身中毒症状，蛇咬伤的诊断均可成立。如未看见蛇时，要注意排除蜈蚣、蝎子和黄蜂等咬伤或螫伤的可能(表6-2)。
蛇伤诊断成立后，必须分辨是有毒蛇还是无毒蛇咬伤，并鉴别为何种毒蛇咬伤。最可靠的是能将咬人的蛇捕获；或被咬伤者能描述蛇的形态特征，并与展示的毒蛇标本对比辨认，这对诊断也有一定的参考价值。
(二)临床表现 蛇伤患者，在大多数的情况下都是在夜间或在山林草地上被咬伤的，所以往往未能将蛇捕获，甚至看不到蛇，此时只能根据局部及全身症状来判断。如系非毒蛇咬伤，伤口有四行或二行锯齿状浅表而细小的牙痕；局部仅出现轻微的疼痛或有少许出血，但很快会自然消失，无全身中毒症状。被毒蛇咬伤后，局部多见两个针尖大小的牙痕(图6-1)，并有局部及全身中毒表现。毒蛇与无毒蛇咬伤的主要鉴别要点见(表6-3)：
(三)体格检查 应注意结合各类中毒的表现进行全身性检查，其中包括呼吸、脉搏、血压、体温、瞳孔改变、眼球活动、心、肺、神经系统检查和局部牙痕及皮肤改变，附近淋巴结检查等。
(四)辅助检查 包括血、尿常规，大便潜血、出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、"三P"试验、血气分析、肝肾功能和心电图检查等。
(五)蛇种快速诊断 判断是否系毒蛇咬伤，是何种毒蛇咬伤，目前国内常应用下面两种方法进行快速诊断。
1.天然胶乳凝集抑制试验本方法是利用天然胶乳作为凝集反应的载体，应用化学共价交联法制备蛇毒天然胶乳抗原与相应的蛇毒种系特异抗体组织成蛇种快速诊断药盒。以蛇咬伤时或早晚期蛇伤区局部挤出(流出或吸出)液或血迹为检查材料，做玻片天然胶乳凝集抑制试验，检测各种蛇毒的特殊性成分，进行致伤蛇种的早期快速诊断(均在5-8分钟内得出结果)。
2．酶结合免疫吸附试验本方法采用双抗体(夹心)法DASS体系检测银环蛇咬伤。国内采用玻片法，总检测时间仅需20分钟得结果。
(六)中医辨证诊治 有如下几个诊断要点：
1．中医对蛇伤四诊歌诀包括问诊、望诊、闻诊和切诊。
(1)问诊(歌诀)：蛇伤宜问何蛇伤，时间部位与地点；咬住时间长或短，经何处理那不安。
(2)望诊(歌诀)：毒蛇咬伤莫惊慌，医生辨证注意望；神色伤情宜细看，轻重缓急心里装。
(3)闻诊(歌诀)：闻诊注意听声音，火毒痛剧定哼哼(呻吟)；风毒人心难言语，早期难辨要当心。
(4)切诊(歌诀)：切诊辅助探伤情，乱危数重缓脉轻；洪火细数知阴损，肢瘫腹病并不轻。
2．常见毒蛇咬伤的诊断要点中医在临床实践中根据临床表现，把蛇伤分为三类：即风毒类、火毒类、风火毒类。
(1；风毒类(神经毒)：银环蛇、金环蛇、海蛇等。风者，善行数变。形容此类毒蛇咬伤后，变化多。《内经，病机十九条》"诸暴强直，皆属于风"，"诸风掉眩，皆属于肝"，风属肝，肝主筋开窍于目，故神经毒伤人，有头昏、项背强直、眼睑下垂、视物模糊、复视、抽搐等症状，皆是风毒的表现。现代医学研究也证明，眼镜蛇科及海蛇科的神经毒中毒引起呼吸麻痹的原因是蛇毒有箭毒样作用的缘故。
(z)火毒类(血循毒)：竹叶青、烙铁头，五步蛇，蝰蛇等。被这类毒蛇咬伤，局部红、肿、痛明显，或有发热，伤口出血不止，瘀斑等。严重者可出现昏迷、抽搐。《素问，至真要大论》中说："诸热瞀瘛，诸逆冲上，诸躁狂越，诸病肘肿，疼酸、惊骇、皆属于火"。又诸痛痒疮皆属于心。现代医学认为，血循毒中含有心脏毒、细胞毒、溶血毒(有人认为这三者是同一物质)出血毒及抗凝因子等。
(3)风火毒类(混合型)：即上述两类毒都具备，如眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。(七)蛇伤分类及诊断歌诀 其分类要点和诊断歌诀是：
蛇伤分类歌诀：
三类蛇伤要分清，辨证注意抓特征，
风毒之类疼痛少，麻痹症状常发生。
火毒之类肿痛甚，出血现象最分明，
两类症状都具备，风火毒类可断定。
诊断要点歌诀：
风火毒类有金环，此类蛇伤注意观，
局部皮肤荔枝样，其它症状似银环。
黑白相间是银环，早期无事后期难，
伤口并无红肿痛，睑垂气短四肢痪。
海蛇尾巴扁又细，生活都在海水中，
一旦受伤肌肉痛，小便颜色似茶浓。
火毒类(血循毒)毒蛇咬伤歌诀：
火毒之类烙铁头，棕斑(或)茶花三角头。
伤口．紫黑痛似烧，全身不适血也流。
竹叶青蛇一身青，扁头焦尾红眼睛，
局部红肿痛明显，全身症状相对轻。
五步蛇叫尖吻蝮，头大颈细翘咀巴，
身上方斑旁三角，全身出血考虑它。
蝰蛇特点吻圆宽，身有三行金钱斑，血尿休克出现早，全身出血止血难。
风火毒类(混合毒)毒蛇咬伤歌诀：
眼镜蛇伤肿痛重，恶心呕吐视朦胧，
水泡血泡常出现，伤口麻黑并小瞳。
眼镜王蛇最凶险，体粗身长颈膨大。
伤后急危少溃烂，延误治疗易死亡。
蝮蛇体粗尾较短，身上披有金钱斑，
伤后肿痛兼复视，诊断治疗并不难。
3．中医的辨证施治 中医根据毒蛇的类型不同，进行如下的辨证施治：
(1)风毒(神经毒)证：宜活血祛风解毒，药用川芎、当归、红花、白芷、细辛、吴茱萸、威灵仙、桂枝、七星剑、两面针、了刁竹等。
(2)火毒(血循毒)证：宜清热解毒、凉血止血，用黄芩、黄连、银花、大黄、穿心莲、田基黄、半边莲、白花蛇舌草、生地、丹皮等。
(3)风火毒(混合毒)证：治宜活血祛风、清热解毒；凉血止血，药用七叶一枝花、两面针、半边莲、一枝黄花、土细辛、穿心莲、了刁竹等。
二、毒蛇咬伤的分型
毒蛇咬伤的分型是根据临床症状的轻重程度和全身中毒情况来区分的。关于蛇伤病情的分型，目前学者尚有一些争论。现将1987年11月21日于广西梧州市召开的《中国中西医结合研究会急救医学专业委员会、蛇伤急救学组委会及全国蛇伤学术交流会初步制定的分型标准，供参考。
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